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enero-febrero. año VI. No. 35. 2000 |
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BIOÉTICA |
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¿POR QUÉ BEBE LA GENTE?
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Causas de la adquisición y el mantenimiento de la conducta de beber |
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Introducción Se han descrito muchos factores que pueden tener cierta importancia como causas o, al menos, como determinantes o predisponentes de los estados de dependencia alcohólica. Las teorías etiológicas tratan de responder a cuestiones como: ¿por qué algunas personas comienzan a beber?, ¿por qué algunas personas continúan con el hábito de consumir alcohol, mientras que otras no, después de esta primera experiencia? Y ¿qué factores hacen que una persona llegue a convertirse en dependiente del alcohol? Las diferentes teorías no son necesariamente excluyentes entre sí, sino que un determinado grado de alcoholismo puede ser el resultado de la interacción de varios factores que contribuyen en grados diversos al resultado final. El conocimiento de estos desencadenantes del consumo abusivo de alcohol es importante en cuanto que puede aportar una gran ayuda a la puesta en marcha de programas de prevención y tratamiento del alcoholismo. A grandes rasgos, las teorías sobre la etiología del alcoholismo se pueden clasificar en teorías biológicas, sociales y psicológicas.
Teorías biológicas Las teorías fisiológicas postulan una perturbación básica de la química del cuerpo, la cual lleva a un estado de deficiencia que se alivia temporalmente mediante la ingestión de alcohol. Éste puede exacerbar el estado de deficiencia, estableciéndose así un círculo vicioso: deficiencia-ingestión de alcohol-incremento de la deficiencia-ingestión de alcohol, etc. La formulación fisiológica más importante fue la teoría de la deficiencia nutricional propuesta por Mardones y por Williams a mediados del presente siglo. En esencia, estas teorías afirmaban que algunos individuos tienen una marcada deficiencia de elementos nutricionales básicos. El consumo de alcohol aumentarían en función de la carencia de estas vitaminas esenciales. La teoría de la deficiencia nutricional como factor causal de la bebida no ha tenido demasiado apoyo de la investigación experimental. La posibilidad de que factores genéticos influyan en la conducta de consumo abusivo de alcohol ha sido objeto de numerosas investigaciones. Los estudios que investigan la vulnerabilidad biológica han empleado diferentes métodos, entre los que destacan los estudios de gemelos, los estudios de adopción y la investigación animal. En la investigación animal se han producido cepas de ratones que, de forma innata, prefieren el alcohol. En general, los estudios con animales han demostrado que las respuestas hacia el alcohol están influidas, en algún grado, por factores hereditarios. En los estudios de gemelos se compara la presencia de alcoholismo entre hermanos gemelos dicigóticos (con similitud genética media del 50 por 100) y hermanos gemelos monocigóticos (con el 100 por 100 de similitud genética) bajo el supuesto de ambientes idénticos, es decir, asumiendo que el grado de similitud ambiental es aproximadamente el mismo. En general, los estudios con gemelos han confirmado casi siempre la heredabilidad del abuso de alcohol, mediante la constatación de que los gemelos monocigóticos tienen una tasa de concordancia con el alcoholismo mayor que los gemelos dicigóticos. Sin embargo, la limitación metodológica debida a la falta de control de la influencia ambiental resta valor probativo a la mayoría de estos estudios. Los estudios de adopción de hijos de alcohólicos, separados de sus padres biológicos después del nacimiento, parecen demostrar que estos niños presentan tasas más altas de alcoholismo (hasta tres o cuatro veces superior) cuando son adultos que los niños adoptados cuyos padres naturales no fueron alcohólicos. Es decir, los hijos de alcohólicos que son adoptados tienen una mayor probabilidad de convertirse en alcohólicos, lo cual sugiere la presencia de un factor genético o hereditario. Asimismo, el metabolismo del alcohol (concentración en sangre y tasa de eliminación) parece estar influenciado también por factores genéticos. En general, se tiende a pensar que existe cierto grado de vulnerabilidad genética para la tendencia al alcoholismo, siempre que se den las condiciones de exposición precisas. Las condiciones del medio son imprescindibles para evolucionar hacia el alcoholismo clínico. La concurrencia de los factores de vulnerabilidad genética, junto con el ambiente físico y social, las experiencias de socialización y el aprendizaje explicarían por qué no todas las personas llegan a desarrollar la adicción al alcohol. La vulnerabilidad genética es importante, pero es dudoso que intervenga en los complejos procesos de aprendizaje que conducen a la conducta de beber continuado del alcoholismo clínico.
Factores sociales Desde el punto de vista social, existen dos tipos de situación (según la proximidad al consumo de la sustancia) que influyen en el comienzo y el curso de la alcoholdependencia: los factores macro-situacionales. La macrosituación vendría determinada por los condicionantes geográficos, legales, económicos y culturales que se encuentran alejados del acto mismo de consumir, pero que influyen decisivamente en él. Toda cultura comporta una serie de normas que incluyen un repertorio de indicaciones y sanciones para el uso de determinadas sustancias, incluido el alcohol. Las medidas legales de mayor importancia son el control de los precios del producto por medio de impuestos y la represión en el suministro. Las bebidas alcohólicas se comportan como otros productos del mercado, son sensibles a los cambios de precio y de impuestos. El incremento en el precio del alcohol parece disminuir el consumo del mismo, así como los casos de cirrosis hepáticas y las víctimas automovilísticas. Por ejemplo, se ha estudiado el efecto que tiene el descenso del precio de la bebida sobre el consumo, durante ciertas horas del día en un determinado bar, el recurso denominado happy hour (hora feliz), muy de moda en los bares frecuentados por jóvenes. Durante estas horas, el consumo medio de alcohol por persona aumenta considerablemente y el patrón de consumo se hace más continuado. Otras medidas gubernamentales, como la regulación de la edad mínima de consumo, la limitación de ventas a determinadas horas, días o locales, y la distribución controlada por monopolio estatal, no han logrado disminuir el consumo de alcohol aunque la limitación de la edad ha sido, en algunos casos, un factor asociado al decremento de problemas relacionados (cirrosis hepáticas y accidentes de tráfico en los jóvenes). Toda cultura que consume colectivamente una droga, el alcohol en el caso de los países latinos, tiende a ensalzar sus valores positivos y a infravalorar sus efectos nocivos, debido a la «mentalidad de usuario» que es fruto de los intereses económicos que giran en torno a la producción, venta y distribución de dicha sustancia (Echeburúa, 1986). No deja de ser llamativo que exista un acuerdo unánime en lo que se refiere a la disminución de la oferta de drogas ilegales, mientras que, cuando se trata de bebidas alcohólicas, se pretende que estén sujetas a excepción. Incluso, en muchos contextos, el alcohol sigue sin considerarse como una droga. Nuestra sociedad actual presenta un cierto grado de alcoholización debido a la gran difusión de las bebidas alcohólicas. Varios estudios en todo el mundo han demostrado una relación positiva entre el consumo per cápita de una población, la proporción de consumo excesivo y el aumento de la incidencia de problemas relacionados con el alcohol. La disponibilidad del alcohol ejerce un efecto significativo en la incidencia del alcoholismo. Desde la infancia, los condicionamientos sociales hacen del alcohol una sustancia fácilmente accesible (por ejemplo, vino en la mesa como alimento) que facilitan el uso y el abuso de esta sustancia. La embriaguez en la infancia no es interpretada negativamente en una boda, un bautizo, en una comunión o en la fiesta del pueblo (Rodríguez-Martos, 1976). La influencia del entorno sociocultural sobre el consumo de alcohol se traduce en tres vertientes: la primera tiene que ver con las actitudes sociales hacia la bebida, aspecto este ya comentado. La segunda hace referencia al modo en que la cultura opera para producir necesidades agudas de ajuste y tensiones internas entre sus miembros. Según esto, la incidencia del alcoholismo es, en parte, una función del grado en el cual se pueden reducir las tensiones producidas por las condiciones de vida de una sociedad particular. La privación familiar y/o socioeconómica (situación de desempleo, falta de oportunidades reales de éxito social, etc.) son elementos que generan estados de desadaptación social capaces de facilitar la huida de esta realidad y la búsqueda de estados inmediatamente gratificantes. Una forma de equilibrar estos desajustes o conflictos sería a través del consumo de alcohol. El tercer aspecto guarda relación con los mecanismos de satisfacción alternativos a la bebida puestos a disposición del individuo, es decir, el abuso del alcohol estaría relacionado con la insatisfacción frustración causada por la carencia o insuficiencia de otras formas diferentes de gratificación. Los factores microsituacionales abarcarían las condiciones ambientales y psicosociales más cercanas al consumo. El contexto concreto dentro del cual se utiliza el alcohol influye en la aparición de problemas relacionados con su abuso. Acontecimientos sociales concretos (celebraciones, duelos, encuentros fortuitos o determinadas actividades) favorecen el consumo excesivo de alcohol. Frente a esto, los grupos sociales en los que el alcohol (u otras drogas) se sigue utilizando dentro de ciertas tradiciones religiosas, con normas de consumo estrictamente prescritas, tienden a abusar menos de la sustancia. Por ejemplo, el hecho de que los judíos tengan una baja incidencia de alcoholismo se atribuye, en parte, a que el beber vino se produce en un contexto rígido de la tradición religiosa. En nuestra sociedad, como ya se ha comentado, la forma de consumo típica entre los jóvenes se produce en compañía de los amigos, en lugares públicos y durante los fines de semana. Durante esta edad, la presión de los compañeros, junto con el modelado (la limitación del comportamiento de otras personas), el reconocimiento y la atención de las personas significativas, sirven a menudo para precipitar, y eventualmente mantener, la ingestión abusiva de alcohol. Los adolescentes son particularmente susceptibles a los efectos del refuerzo (en forma de aprobación social) de sus iguales. En los grupos de compañeros jóvenes, el estatus, en gran parte, se alcanza en relación a la tolerancia de grandes cantidades de alcohol. La presión de los iguales juega en los adolescentes un papel especialmente importante en la actitud de éstos hacia la bebida y en el desarrollo de patrones desviados de la conducta de beber. Por ejemplo, el hecho de que en un grupo de jóvenes haya un gran bebedor influye en la cantidad de alcohol que bebe el resto de los compañeros a través de la presión directa y del modelo de pautas de consumo muy altas, que sus amigos esperan alcanzar.
Teorías psicológicas. La personalidad como factor etiológico Muchas investigaciones centradas en el estudio de la etiología del alcoholismo han tratado de identificar características de personalidad que diferencian a los alcohólicos de los no alcohólicos. Estos estudios han sugerido que ciertos factores de personalidad están asociados a un riesgo mayor de alcoholismo. Ya en las décadas de los años cuarenta y cincuenta aparecieron algunas referencias al concepto de «personalidad alcohólica», sobre todo provenientes de interpretaciones psicoanalíticas. De acuerdo con este punto de vista, determinados conflictos inconscientes originados durante la infancia desempeñan un papel fundamental en la etiología del alcoholismo. A pesar de que han tenido gran difusión entre los clínicos, este tipo de interpretaciones ha adolecido de una falta de fundamentación empírica que las avale. El consumo abusivo del alcohol no parece ser la expresión de un síntoma de la estructura profunda de la personalidad. Paralelamente, con el fin de identificar las características de la personalidad que diferencian a los alcohólicos de los no alcohólicos, se han llevado a cabo varios estudios longitudinales prospectivos y se ha elaborado y administrado un amplio repertorio de test psicológicos. Estos estudios han encontrado que factores como la baja tolerancia a la tensión, la impulsividad e hiperactividad, la depresión y/o baja autoestima modulan el abuso del consumo de alcohol. Quizá, los resultados más consistentes son los que correlacionan el alcoholismo y la conducta antisocial. Sin embargo, otros autores critican la metodología de estos estudios y llegan a la conclusión de que el alcoholismo no es el resultado, sino la causa de los problemas de personalidad de los bebedores. A pesar de todo, los intentos por encontrar una personalidad alcohólica entre las personas diagnosticadas con este trastorno han resultado infructuosos y este foco de interés ha dejado prácticamente de considerarse un objetivo viable. Los estudios sobre rasgos o características específicas de la personalidad que pudieran discriminar entre alcohólicos y no alcohólicos antes del desarrollo del alcoholismo no han obtenido, por lo general, resultados positivos. Como Nathan (1988), podríamos concluir que la personalidad adictiva es la conducta del adicto y que la utilidad de la personalidad para predecir el alcoholismo y la respuesta al tratamiento no ha sido establecida.
Formulación desde las teorías del aprendizaje Las teorías del aprendizaje o teorías conductuales ayudan a comprender los procesos de adquisición del hábito de consumo de alcohol. Difícilmente puede negarse el hecho de que en el alcoholismo interviene un considerable componente aprendido. Desde este punto de vista, se mantiene que la conducta de consumo de alcohol se rige por las mismas leyes fundamentales el aprendizaje que explican la adquisición y el mantenimiento de otras pautas de conducta. Además, se enfatiza la idea de que un único factor no es suficiente para provocar una dependencia del alcohol, sino que estaría determinado por múltiples variables individuales y ambientales. La premisa básica del condicionamiento operante se basa en el hecho de que la probabilidad de ocurrencia de una conducta (como la de beber alcohol) está determinada por sus consecuencias. Cualquier estímulo que incremente la probabilidad de una conducta se denomina reforzador. En este caso, el alcohol estimularía directamente el denominado "sistema de recompensa cerebral", sistema que, normalmente, es estimulado por otras sustancias y conductas que tienen un valor de supervivencia para el individuo (por ejemplo, ingerir alimentos o beber agua). Por tanto, el condicionamiento operante explica la conducta de beber como resultado de obtener, bien una recompensa o estado afectivo positivo producido por el alcohol, o bien la evitación o reducción de un estado afectivo y/o físico negativo provocado por la ausencia del mismo. Las personas consumen alcohol porque prefieren el estado placentero, que supuestamente sigue a su consumo, al estado que inmediatamente precede a su uso. La conducta de beber alcohol estaría mantenida por sus consecuencias. Los efectos reforzantes que los seres humanos obtienen por consumir alcohol no solamente son farmacológicos (los efectos eufóricos y desinhibidores, por ejemplo), sino también sociales (el aumento de reconocimiento social, la aprobación por parte de los compañeros, etc.). No sólo "sentirse bien" es un reforzador, sino que el "percibir que los otros te aceptan y te perciben bien", a pesar de que la gratificación fisiológica no sea totalmente positiva, puede ser suficientemente fuerte para originar y mantener una conducta de abuso de alcohol. Por otro lado, la conducta de consumo de alcohol también está controlada por reforzamiento negativo. Un reforzamiento negativo consiste en la retirada o evitación de una situación o estímulo aversivo contingentemente (inmediatamente después) a una determinada conducta (en este caso, la conducta de beber alcohol). Esto es, factores tales como la posibilidad de la reducción de los estados de ansiedad o depresión pueden determinar la adquisición y mantenimiento del consumo de alcohol. La conducta de reaccionar ante un estímulo emocional desagradable, obteniendo alivio mediante una sustancia química, como el alcohol, se aprende con facilidad, particularmente cuando dicha conducta recibe la aprobación de la cultura o subcultura en la que el sujeto desea integrarse (Echeburúa, 1984). Además, cuando las personas han alcanzado cierto grado de dependencia del alcohol, como resultado de su uso continuado, tienden a consumirlo para reducir el estado aversivo (síntomas de abstinencia) producido por la ausencia del mismo. Los estímulos asociados al alcohol -el contexto en el que se desencadena la adquisición de la conducta de beber alcohol- juegan un papel importante en el mantenimiento de la adicción. En efecto, los estímulos ambientales asociados habitualmente al consumo de alcohol actúan como estímulos discriminativos sobre dicha conducta, de modo que en su presencia se llega a desencadenar el deseo de consumir y la conducta de la búsqueda de alcohol, mientras que su ausencia inhibe dicha conducta. Así pues, determinados estímulos ambientales del entorno de la persona, en donde el sujeto ha tenido contacto con la sustancia (locales donde se dispensan las bebidas, la presencia de compañeros de bebida habituales, los momentos asociados al consumo, como el fin de semana, fiestas o ratos de ocio), explican, en muchos casos, la dependencia psicológica y los procesos de recaída posteriores a los períodos de abstinencia. Además, los estímulos que pueden adquirir esta capacidad de provocar la conducta de beber alcohol no son sólo de tipo ambiental, externos al individuo, sino que estados emocionales internos, asociados frecuentemente con la conducta de beber alcohol (por ejemplo, ansiedad), pueden elicitar también sentimientos de deseo y consumo de alcohol. Junto a estos procesos, la teoría del aprendizaje social descrita por Bandura y aplicada específicamente al alcoholismo por Nathan y sus colaboradores (1970), resulta útil para explicar la etiología del alcoholismo. Según esta teoría, el consumo de bebidas alcohólicas es adquirido y mantenido mediante el modelado (la imitación del comportamiento de otras personas), el refuerzo social y la anticipación que las personas hacen de los efectos del alcohol. Algunos individuos no logran aprender patrones de bebida adecuados, sino que aprenden una pauta inadaptativa del uso del alcohol. El abuso alcohólico no se aprende únicamente por reforzamiento directo, sino también por aprendizaje imitativo. Las actitudes, las costumbres y el modo en que una familia utiliza el alcohol sirven como modelo y se reflejan en los hijos, pudiendo influir de forma importante en el comportamiento posterior de éstos con respecto al alcohol. Los hijos tienden a imitar los comportamientos relacionados con el alcohol que observan en su entorno próximo, fundamentalmente los de sus padres y hermanos mayores. En general, en los hogares en los que se bebe habitualmente y se tiene una actitud permisiva frente al alcohol aparecen más hijos con este problema que en las familias en las que no se bebe y se mantienen ciertas normas de control del consumo. La conducta imitativa respecto al alcohol también se desarrolla por la influencia de los compañeros del joven, sobre todo por parte de aquellos que tienen una cierta capacidad de liderazgo. La iniciación en el consumo de alcohol está, por tanto, asociada a la curiosidad e imitación que se desarrollan debido a las consecuencias positivas que el adolescentes observa en su medio social (amigos, padres, etc.). Los factores cognoscitivos (pensamientos) pueden ser también variables críticas de reforzamiento del consumo. El impacto de los efectos antecedentes y consecuentes de la conducta de beber está mediatizado por las cogniciones, sobre todo por las expectativas de los efectos del alcohol. Las creencias y expectativas que tienen las personas acerca de lo que el alcohol les va a producir (por ejemplo, reducir la ansiedad, fortalecer la actividad social o evitar malestar emocional) pueden hacer que las personas aprendan y mantengan pautas de consumo problemáticas. Las expectativas de una persona sobre los efectos del alcohol se elaboran a través de tres procesos fundamentales: la exposición directa a modelos (padres y compañeros), la influencia de la cultura, sobre todo a través de los medios de comunicación, y la propia experiencia personal con el alcohol. Por ejemplo, en un estudio realizado con jóvenes entre 12 y 19 años de edad, Christiansen y cols. (1982) encontraron estos tipos de expectativas sobre los efectos del alcohol: el alcohol reduce la tensión, ayuda a divertirse, mejora la imagen personal, cambia las experiencias personales de forma positiva, aumenta el placer físico y social, mejora la ejecución y la experiencia sexual e incrementa el poder y las habilidades sociales. Todos estos mecanismos de aprendizaje que acabamos de describir no serían mutuamente excluyentes, sino que coexistirían en los problemas de dependencia alcohólica.
La teoría de la reducción de tensión La teoría de la reducción de tensión ha sido propuesta para explicar por qué muchas personas beben y pueden convertirse en alcohólicos. En síntesis, según esta teoría, las personas beben alcohol con el fin de reducir los estados de estrés y ansiedad a que se ven sometidos. Sin embargo, varios estudios han demostrado que el efecto que produce el consumo de alcohol sobre el estrés y otros estados emocionales no parece consistente. Así, mientras que algunos autores observan un aumento de las emociones positivas, otros estudios encuentran un aumento de los estados emocionales negativos o ninguno de los dos efectos, ni positivo ni negativo. Estos resultados se pueden explicar porque son varios factores los que pueden influir en la determinación de los efectos de alcohol sobre los estados emocionales del individuo, como, por ejemplo, la dosis de alcohol, el tiempo transcurrido desde la bebida, el estado de ánimo antes de la bebida y las expectativas del sujeto sobre los efectos del alcohol.
Hacia una teoría biopsicosocial Como se ha visto, han sido elaboradas diversas teorías sobre la etiología del consumo de alcohol y del alcoholismo desde diferentes perspectivas o niveles de análisis. Ante este panorama, varios autores han planteado la necesidad de incorporar un modelo multifactorial e integrador de las tres dimensiones básicas que concurren en el individuo: biológica, social y psicológica. El modelo biopsicosocial del alcoholismo, propuesto por autores como Ewuing (1980) y Moos y Finney (1983), sugiere que la etiología del consumo de alcohol y de la posterior adicción se debe a la interacción de factores constitucionales (genéticos y biológicos), factores sociales (por ejemplo, la disponibilidad) y factores psicológicos (como la historia de aprendizaje). Algunos factores actuarían como protectores frente al alcoholismo (alto coste, fuertes creencias religiosas antialcohólicas, etc.), mientras que otros funcionarían como factores de riesgo (por ejemplo, situaciones de tensión o historia familiar de alcoholismo). El modelo biopsicosocial (figura 2.1) mantiene que los posibles factores precipitantes del consumo de alcohol han de considerarse de forma independiente de los que posteriormente determinan el mantenimiento y el desarrollo de un problema de alcoholismo. La importancia relativa de las diferentes variables no es la misma en cada grupo o individuo particular e, incluso, varía a lo largo de las distintas fases y patrones de consumo de un bebedor. Es decir, la contribución de los diferentes factores también depende de la fase en la que la persona se encuentre dentro del proceso de dependencia. Por ejemplo, puede ser que factores sociales ejerzan mayo influencia en la decisión inicial de experimentar con el alcohol, que factores genéticos contribuyan a las diferencias en la sensibilidad y tolerancia del alcohol y que, posteriormente, factores psicológicos y microsituacionales sean críticos en la determinación del cese o continuación del consumo de alcohol.
Resumen Se han planteado diversas teorías, no necesariamente excluyentes entre sí, para explicar la adquisición y el mantenimiento de la conducta de beber alcohol: teorías biológicas, factores sociales y teorías psicológicas. Actualmente, desde el modelo biopsicosocial, el uso y abuso del alcohol se entiende como un fenómeno complejo causado por la interacción de diferentes factores, como la predisposición, la disponibilidad, la publicidad, la presión social, diferentes estados psicológicos, el modelado, los efectos del alcohol y las expectativas sobre estos efectos.
*Publicado por el Centro Juan Pablo II, de la Arquidiócesis de La Habana. |
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